ALAL的流式细胞学诊断与评估

系列不明急性白血病（ALAL）是一类罕见的急性白血病，其原始细胞缺乏明确向单一谱系分化的证据。该类白血病主要包括急性未分化细胞白血病（AUL）和混合表型急性白血病（MPAL）：AUL不表达淋系或髓系特异抗原；而MPAL的免疫表型则显示具有B系、T系和/或髓系中至少两系的分化证据。

本文将以WHO-HAEM5和ICC关于ALAL的分类标准与诊断规范为基础，阐述流式细胞学在其诊断流程中的核心作用，为ALAL的临床诊断提供参考。

一、ALAL的诊断标准

所有ALAL必须符合以下标准：

①　根据形态学评估，血液或骨髓中原始细胞≥20%。

②　MPAL中的原始细胞表达一系以上的系列特异性标记。相比之下，AUL中的原始细胞不表达任何系列特异性标记（如cCD3、MPO等），且不表达超过一个系列的相关标志物。此外，AUL原始细胞不得表现出提示嗜碱性、巨核细胞、浆细胞样树突或NK细胞分化的标志物。

③　排除特定类型的伴有混合表型的急性白血病：AML伴重现性遗传学异常（如RUNX1::RUNX1T1和CBFB::MYH11融合）；AL伴FGFRI基因重排；处于急变期的慢性髓系白血病（CML）；AML伴骨髓增生异常相关改变；治疗相关AML。

二、ALAL的分类

根据WHO-HAEM5和ICC标准，ALAL主要分为两大类，详见表1：

①　由遗传学定义的ALAL（如伴有特定基因异常）。

②　由免疫表型定义的ALAL。

三、MPAL的系列判定标准

MPAL的系列判定需依赖流式细胞学，通过评估白血病细胞中系列特异性抗原（如髓过氧化物酶（MPO）、cCD3、CD19）的表达强度与模式，并与正常细胞进行对比来完成，具体参见表2。

需注意的是，MPAL可表现为两种形式：一是一群白血病细胞同时表达两种及以上系列标志（即双表型白血病）；二是存在两群或以上各自表达不同系列标志的白血病细胞群（即双系列白血病）。

对于双系列白血病，WHO-HAEM5与ICC标准在原始细胞的最低比例要求上有所不同：WHO-HAEM5未对任一系列原始细胞设置最低百分比门槛；而ICC则要求较小的异常原始细胞群至少占有核细胞的5%。若该群体低于5%，ICC建议按主要白血病原始细胞群进行分类，并对次要细胞群的性质加以描述。

举例来说，若患者同时存在30%的异常原始B淋巴细胞和4%的异常髓系原始细胞，根据ICC标准，应描述为“急性B淋巴细胞白血病，伴少量异常髓系原始细胞”；而依据WHO-HAEM5，则应归类为“MPAL，B/髓系”。

无论遵循ICC还是WHO-HAEM5标准，准确描述较小的异常原始细胞群都至关重要，因为该群体在治疗后可能发展为优势细胞群。以下病例恰好说明了这一情况：

该患者初诊时以异常原始T淋巴细胞为主，仅伴有少量异常髓系原始细胞（占0.8%）；而在诱导化疗结束后，病情进展为急性髓系白血病（AML）。

小结

总之，ALAL的诊断应严格依据诊断标准，结合细胞遗传学与分子生物学检测以明确诊断。由于诊断ALAL的一个关键原则是WHO定义的其他AML亚型优于ALAL，因此，只有在排除了可能表现混合表型的明确AML亚型后，才能诊断ALAL。

参考文献：

1.        Sherban A, Wolach O. Acute leukemia of ambiguous lineage: the known and the uncertain. Haematologica. 2025 Oct 9. doi: 10.3324/haematol.2025.287793. Epub ahead of print. PMID: 41063702.

2.        Fuda F, Chen W. Acute Leukemia of Ambiguous Lineage: Diagnosis and Evaluation by Flow Cytometry. Cancers (Basel). 2025 Mar 3;17(5):871. doi: 10.3390/cancers17050871. PMID: 40075717; PMCID: PMC11898493.