关于急性白血病治疗反应评估中原始细胞百分比的报告：欧洲血液学会 (EHA) / 欧洲白血病网 (ELN) 专家小组的建议（一）
骨髓原始细胞百分比的评估对急性白血病（AL）的治疗反应标准至关重要。为了减少实验室在报告原始细胞数值时的不一致性，并明确报告相关细节， EHA 和 ELN 专家小组近期在《Haematologica》发表了原始细胞评估指南。
该指南阐述了急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）和谱系不明急性白血病的样本采集操作规范、获得准确原始细胞计数的关键注意事项，以及不同检测方法的局限性。此外，指南还为 ALL 和 AML 提供了原始细胞百分比计算的综合报告方案。
本期介绍骨髓样本采集以及形态学检查的操作规范和关键注意事项，下期介绍 MRD 检测的相关内容。
背景
评估AL的治疗反应需明确骨髓原始细胞百分比。通过形态学计数确定该百分比存在不足：具有主观性、区分非肿瘤性原始细胞与白血病原始细胞的能力有限、操作者间差异显著。目前已有充分证据表明，MRD 检测可直接识别残留白血病细胞，从而评估AL的治疗反应。
样本采集
需提供治疗后时间信息及外周血细胞计数；部分中心仍常规在早期（第 14-21 天）采集骨髓样本，以指导是否进行第二次诱导治疗，但用于判定缓解状态的骨髓检查应在血象恢复或预期恢复时（强化化疗后约第 28-35 天）进行。
形态学评估用量：“首次抽吸”样本，不应超过 0.5 mL。
MRD检测用量：“首次抽吸”样本，2-4 mL （注意：超过4 mL血液稀释风险显著增加）。
尽管非常规进行，但在以下特殊情况下，需要进行骨髓活检：
①抽吸样本量不足；
②抽吸样本质量差，无法用于有效的分类计数。
注意： 进行活检时，应同时制备 2-3 张印片，以辅助细胞形态学评估。
骨髓涂片制备规范
1. 组织完整性：必须含有丰富的骨髓小粒，并完整呈现造血细胞全系列，包括巨核细胞、有核红细胞、粒细胞及各阶段前体细胞；
2. 特征性细胞组份：组织细胞、浆细胞与肥大细胞的存在是确认骨髓取材代表性的重要佐证；
3. 制片质量要求：细胞应呈单层均匀分布，细胞结构保存完好，核质细节清晰可辨，无干燥异常、固定缺陷等人工假象。
当出现以下任一情况时，应判定为不合格涂片：
1. 骨髓小粒异常：
骨髓小粒完全缺失或数量显著稀少（多因严重血液稀释或干抽所致）；
骨髓小粒失去诊断价值：表现为无细胞结构、坏死性改变或退行性变。
2. 技术缺陷：
涂片晾干过程不当，固定处理不规范，细胞保存状态不佳，染色质量不达标。
对于质量介于合格与不合格之间的“次优”涂片（其特征为存在可计数骨髓细胞但伴有血液稀释或细胞密度偏低），实验室报告必须附加明确的免责声明，详细说明标本的质量状况及其对诊断结果的潜在影响。
原始细胞的形态学计数存在显著的观察者间差异，其主要原因为以下两大难点：
1. 易导致假阳性（高估）的误判情况：
将以下细胞错误归类为原始细胞：
①类原始细胞：如再生性髓系前体细胞、反应性单核细胞、B祖细胞（hematogones）或浆样树突状细胞。
②发育异常细胞：包括发育异常的中幼粒细胞、早幼粒细胞和幼红细胞。
2.易导致假阴性（低估）的误判情况：
因不典型形态特征而将原始细胞误判为其他细胞：
①小型原始细胞易误认为淋巴细胞；
②嗜碱性胞质原始细胞易误判为早幼红细胞、非典型淋巴细胞或单核细胞；
③颗粒型原始细胞易与早幼粒细胞混淆。
表1. 提供了合格穿刺抽取样本的评估标准。
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分 类 |
标 准 |
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样本要求 |
首次抽取 MRD 检测样本（2-4 mL）和细胞形态学评估样本（0.5 mL） |
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细胞形态 |
1.即时制备 ≥5 张新鲜骨髓涂片；
2.骨髓穿刺液制备 1 张涂片；若进行了骨髓活检，可再制备 1-3 张印片；
3.考虑 ALL / AML / MDS 的病例采用瑞氏染色；
4.排除无法评估形态学的样本（如涂片未充分干燥）；
5.评估骨髓小粒数量（涂片应含骨髓小粒）；
6.评估涂片尾部细胞密度；
7.邻近骨髓小粒区域进行分类计数， MRD 检测背景下需计数 500 个有核细胞；
8.评估穿刺样本是否符合骨髓样本特征（需包含红系生成、粒系生成及各阶段粒系生成，及巨核细胞生成；包括浆细胞、组织细胞及肥大细胞）；
9.若怀疑血液稀释，需将骨髓穿刺（BMA）分类计数与外周血计数进行对比分析。
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流式细胞 |
1.每管应含 ≥50 万个有核细胞；
2.通过适宜标志物或涂片评估血液稀释情况。
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分子 MRD |
1.有核细胞数量达到 MRD 检测方法规定的最低要求；
2.样本实际灵敏度要达到 MRD 检测方法规定的灵敏度；
3.通过涂片评估血液稀释情况。
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