反应性LAs和肿瘤性LAs的鉴别需要将形态学和免疫组化与流式细胞学（FC）和基因重排检查结果相结合，并与临床表现和病史相关联。
四、良性/反应性LAs与肿瘤性LAs的鉴别
形态学上，良性LAs通常随机分布于小梁间。尽管良性LAs可靠近小梁，但小梁旁“紧密”成灶并沿骨小梁分布通常提示为淋巴瘤(见于大多数滤泡性淋巴瘤)。反应性LAs较小(＜600μm)，其特征是边界明显，无淋巴细胞“溢出”。恶性LAs为多个，体积更大，有浸润边缘，可包围正常骨髓成分，如巨核细胞(表4)。需要指出，LAs的大小、数量、分布、形态、表型、克隆性等参考指标应综合评价，并与临床病史密切结合。
表4 良性和肿瘤性淋巴细胞聚集的区分标准
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免疫组化的价值
正常人骨髓中淋巴细胞以T细胞为主,T细胞和B细胞比例约为4-5:1。多数情况下，以T细胞为主的LAs提示为良性/反应性，以B细胞为主的LAs提示为肿瘤性。尽管如此，免疫组化结果必须与细胞形态和临床病史相结合。无论T细胞模式,还是B细胞模式,均不能依据T或B细胞抗原的单一性表达来确定LAs的性质。在区分良恶性方面， BCL2除了对于次级滤泡样结构的LAs有帮助（生发中心B细胞表达Bcl2提示为肿瘤性）外，其它情况无鉴别意义（无论是T细胞还是由小B细胞或非生发中心B细胞组成的LAs，都可表达Bcl2）。目前也缺乏其它免疫组化指标用于鉴别诊断。
流式细胞学的价值
流式细胞学（FC）对于异常淋巴细胞的评估主要依据抗原表达异常和克隆性分析。B细胞限制性表达kappa或lambda轻链（kappa:lambda＞3:1或＜0.3:1）或＞25%的B细胞不表达sIg，被认为是B细胞克隆性扩增的证据。T细胞异常通常以T细胞标记物的异常表达为特征，膜表面CD3表达下调，CD7或CD5缺失以及CD4:CD8比值失衡或异常双阳性(CD4+/CD8+)或双阴性(CD4-/ CD8-)细胞群。T细胞的克隆性可通过TCR-Vβ亚群和T细胞受体β链恒定区1 (TRBC1)检测，二者检测的主要局限性是无法标记γδ T细胞，因为它们不表达β链。
FC检测具有高敏感性特点，也存在一些缺陷，包括假阳性和假阴性结果。非特异性染色可能会导致假阳性单克隆B细胞，这种现象的发生是由于抗体与许多非B细胞类型表达的FC受体结合，或死细胞或碎片对抗体的非特异性吸收。基于抗体的新型治疗药物的使用也给FC检测带来了潜在的影响。例如，使用阿仑单抗（alemtuzumab，一种针对CD52的重组人源IgG1-kappa抗体)可能会导致kappa轻链失调，出现假阳性kappa轻链限制性表达。假阴性结果通常是由于客观因素(即小梁旁密集的浸润灶，骨髓穿刺抽吸难以获得，骨髓纤维化等)或主观因素(血液稀释)导致的骨髓采样不充分引起的。
分子生物学的价值
免疫球蛋白（Ig）和T细胞受体（TCR）基因重排是确认克隆性的重要方法，对其检测结果应辩证分析，密切结合形态、表型及临床病史等方可确定。克隆性不代表淋巴瘤，感染、自身免疫性疾病、与淋巴瘤无关疾病、甚至正常人中也可出现。Ig基因重排阳性除见于B细胞淋巴瘤外，还可见于单克隆B淋巴细胞增生症（MBL）、边缘区表型的克隆性B淋巴细胞增生症（CBL-MZ）以及骨髓小的克隆性B细胞群（MBP）。TCR基因重排阳性除了T细胞淋巴瘤外，还可能为意义未定的T细胞克隆（T-cell clones of uncertain significance，T-CUS)。
由于所使用的引物(检测大部分但不是所有可能的重排)、DNA数量或质量不足或采样偏差，可能会出现阴性结果。对于以B细胞为主的骨髓LAs而言，肿瘤性LAs的IgH/IgK基因重排阳性率为60%，良性LAs基因重排阳性率为15%，多见于自身免疫性疾病。克隆B细胞扩增在自身免疫性疾病中的意义尚不清楚，对克隆性的解释需要谨慎，因为自身免疫性疾病的患者罹患淋巴瘤的风险增加。
五、总结
骨髓标本中LAs并不少见,LAs的解读可能具有挑战性，难点在于如何区分反应性与肿瘤性LAs。应酌情进行综合判断，包括全面的形态学检查、免疫组织化学评估、流式细胞学和分子生物学检测，以及详细的临床病史。辅助检查的决定应以形态学为导向，报告的解读也必须在临床和形态学的基础上进行。形态学上，体积小(＜600μm)、边界清晰、非小梁旁位置以及T细胞多而B细胞少可支持良性LAs的诊断，但应注意多种例外情况。
对于骨髓LAs，应充分了解良性/反应性和肿瘤性的原因，并对各种检测方法的特点及优劣势有充分认识，以避免诊断中的误区。
作者：刘恩彬
参考文献：
1.Maccio U, Rets AV.Lymphoid aggregates in bone marrow: a diagnostic pitfall .J Clin Pathol，2022，75(12):807-814.
2.Naemi K, Brynes RK, Reisian N, et al. Benign lymphoid aggregates in the bone marrow: distribution patterns of B and T lymphocytes. Hum Pathol 2013;44(4):512–20.
3.Foucar K，Reichard K,Czuchlewski D.Bone marrow pathology, 3rd ed. Chicago: ASCP Press, 2010.
互动答题
1.以下哪一项表现多提示LAs为良性（）
A.最大径＞ 600μm
B.边界明显，非小梁旁分布
C. B细胞为主
D.浸润边缘，细胞外溢
2. 以下哪一项表现多提示LAs为恶性（）
A.最大径＜ 600μm
B.T细胞为主
C.B细胞为主
D.边界明显，非小梁旁
3.流式细胞学检测骨髓淋巴细胞表型时，出现假阴性(未检测到异常淋巴细胞)结果的主观因素为（）
A.小梁旁密集的浸润灶
B.细胞碎片对抗体的非特异性吸收
C.骨髓纤维化
D血液稀释导致采样不充分
4.T-PLL患者使用阿仑单抗（alemtuzumab）治疗后，出现骨髓LAs，其特点为（）
A.B祖细胞增生
B.免疫母细胞增生
C.富于T细胞，CD8阳性T细胞增多
D.kappa轻链的假阳性表达
上期答案回顾
上期题目：成熟T细胞白血病的诊断
1. T-PLL中特征性的基因异常为（D）
A.STAT3
B.ATM
C.MYC
D.TCL1
2. 关于T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）的说法，正确的是（A）
A.通常外周血涂片较骨髓涂片更容易识别肿瘤细胞
B.CD4+ T-LGLL为侵袭性疾病
C.诊断T-LGLL时，只要能够证实大颗粒淋巴细胞为克隆性即可
D.形态学容易区分反应性和肿瘤性大颗粒淋巴细胞
3.以下哪一种免疫表型对于成人T细胞白血病/淋巴瘤的诊断有提示意义（B）
A.CD3+CD4+CD8+CD52+
B.CD3+CD7-CD4+CD25+
C.CD3+CD4-CD8+CD57+
D.CD3+CD4+CD7-CD26-
4.Sézary综合征外周血受累的证据为（C）
A.查见“花细胞”
B.查见幼淋样细胞
C.Sézary细胞 ≥1.0×109/L
D.T细胞亚群检测示CD4:CD8≤10
免疫组化的价值
正常人骨髓中淋巴细胞以T细胞为主,T细胞和B细胞比例约为4-5:1。多数情况下，以T细胞为主的LAs提示为良性/反应性，以B细胞为主的LAs提示为肿瘤性。尽管如此，免疫组化结果必须与细胞形态和临床病史相结合。无论T细胞模式,还是B细胞模式,均不能依据T或B细胞抗原的单一性表达来确定LAs的性质。在区分良恶性方面， BCL2除了对于次级滤泡样结构的LAs有帮助（生发中心B细胞表达Bcl2提示为肿瘤性）外，其它情况无鉴别意义（无论是T细胞还是由小B细胞或非生发中心B细胞组成的LAs，都可表达Bcl2）。目前也缺乏其它免疫组化指标用于鉴别诊断。
流式细胞学的价值
流式细胞学（FC）对于异常淋巴细胞的评估主要依据抗原表达异常和克隆性分析。B细胞限制性表达kappa或lambda轻链（kappa:lambda＞3:1或＜0.3:1）或＞25%的B细胞不表达sIg，被认为是B细胞克隆性扩增的证据。T细胞异常通常以T细胞标记物的异常表达为特征，膜表面CD3表达下调，CD7或CD5缺失以及CD4:CD8比值失衡或异常双阳性(CD4+/CD8+)或双阴性(CD4-/ CD8-)细胞群。T细胞的克隆性可通过TCR-Vβ亚群和T细胞受体β链恒定区1 (TRBC1)检测，二者检测的主要局限性是无法标记γδ T细胞，因为它们不表达β链。
FC检测具有高敏感性特点，也存在一些缺陷，包括假阳性和假阴性结果。非特异性染色可能会导致假阳性单克隆B细胞，这种现象的发生是由于抗体与许多非B细胞类型表达的FC受体结合，或死细胞或碎片对抗体的非特异性吸收。基于抗体的新型治疗药物的使用也给FC检测带来了潜在的影响。例如，使用阿仑单抗（alemtuzumab，一种针对CD52的重组人源IgG1-kappa抗体)可能会导致kappa轻链失调，出现假阳性kappa轻链限制性表达。假阴性结果通常是由于客观因素(即小梁旁密集的浸润灶，骨髓穿刺抽吸难以获得，骨髓纤维化等)或主观因素(血液稀释)导致的骨髓采样不充分引起的。
分子生物学的价值
免疫球蛋白（Ig）和T细胞受体（TCR）基因重排是确认克隆性的重要方法，对其检测结果应辩证分析，密切结合形态、表型及临床病史等方可确定。克隆性不代表淋巴瘤，感染、自身免疫性疾病、与淋巴瘤无关疾病、甚至正常人中也可出现。Ig基因重排阳性除见于B细胞淋巴瘤外，还可见于单克隆B淋巴细胞增生症（MBL）、边缘区表型的克隆性B淋巴细胞增生症（CBL-MZ）以及骨髓小的克隆性B细胞群（MBP）。TCR基因重排阳性除了T细胞淋巴瘤外，还可能为意义未定的T细胞克隆（T-cell clones of uncertain significance，T-CUS)。
由于所使用的引物(检测大部分但不是所有可能的重排)、DNA数量或质量不足或采样偏差，可能会出现阴性结果。对于以B细胞为主的骨髓LAs而言，肿瘤性LAs的IgH/IgK基因重排阳性率为60%，良性LAs基因重排阳性率为15%，多见于自身免疫性疾病。克隆B细胞扩增在自身免疫性疾病中的意义尚不清楚，对克隆性的解释需要谨慎，因为自身免疫性疾病的患者罹患淋巴瘤的风险增加。
五、总结
骨髓标本中LAs并不少见,LAs的解读可能具有挑战性，难点在于如何区分反应性与肿瘤性LAs。应酌情进行综合判断，包括全面的形态学检查、免疫组织化学评估、流式细胞学和分子生物学检测，以及详细的临床病史。辅助检查的决定应以形态学为导向，报告的解读也必须在临床和形态学的基础上进行。形态学上，体积小(＜600μm)、边界清晰、非小梁旁位置以及T细胞多而B细胞少可支持良性LAs的诊断，但应注意多种例外情况。
对于骨髓LAs，应充分了解良性/反应性和肿瘤性的原因，并对各种检测方法的特点及优劣势有充分认识，以避免诊断中的误区。
作者：刘恩彬
参考文献：
1.Maccio U, Rets AV.Lymphoid aggregates in bone marrow: a diagnostic pitfall .J Clin Pathol，2022，75(12):807-814.
2.Naemi K, Brynes RK, Reisian N, et al. Benign lymphoid aggregates in the bone marrow: distribution patterns of B and T lymphocytes. Hum Pathol 2013;44(4):512–20.
3.Foucar K，Reichard K,Czuchlewski D.Bone marrow pathology, 3rd ed. Chicago: ASCP Press, 2010.
互动答题
1.以下哪一项表现多提示LAs为良性（）
A.最大径＞ 600μm
B.边界明显，非小梁旁分布
C. B细胞为主
D.浸润边缘，细胞外溢
2. 以下哪一项表现多提示LAs为恶性（）
A.最大径＜ 600μm
B.T细胞为主
C.B细胞为主
D.边界明显，非小梁旁
3.流式细胞学检测骨髓淋巴细胞表型时，出现假阴性(未检测到异常淋巴细胞)结果的主观因素为（）
A.小梁旁密集的浸润灶
B.细胞碎片对抗体的非特异性吸收
C.骨髓纤维化
D血液稀释导致采样不充分
4.T-PLL患者使用阿仑单抗（alemtuzumab）治疗后，出现骨髓LAs，其特点为（）
A.B祖细胞增生
B.免疫母细胞增生
C.富于T细胞，CD8阳性T细胞增多
D.kappa轻链的假阳性表达
上期答案回顾
上期题目：成熟T细胞白血病的诊断
1. T-PLL中特征性的基因异常为（D）
A.STAT3
B.ATM
C.MYC
D.TCL1
2. 关于T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）的说法，正确的是（A）
A.通常外周血涂片较骨髓涂片更容易识别肿瘤细胞
B.CD4+ T-LGLL为侵袭性疾病
C.诊断T-LGLL时，只要能够证实大颗粒淋巴细胞为克隆性即可
D.形态学容易区分反应性和肿瘤性大颗粒淋巴细胞
3.以下哪一种免疫表型对于成人T细胞白血病/淋巴瘤的诊断有提示意义（B）
A.CD3+CD4+CD8+CD52+
B.CD3+CD7-CD4+CD25+
C.CD3+CD4-CD8+CD57+ D.CD3+CD4+CD7-CD26-
4.Sézary综合征外周血受累的证据为（C）
A.查见“花细胞”
B.查见幼淋样细胞
C.Sézary细胞 ≥1.0×109/L
D.T细胞亚群检测示CD4:CD8≤10