【华美讲堂】成熟T细胞白血病的诊断

    成熟 T 细胞白血病（mature t cell leukemia,MTL）是一组以白血病形式起病的T细胞淋巴瘤，包括T幼淋巴细胞白血病 （T-PLL）、T大颗粒淋巴细胞白血病 （T-LGLL）、成人T细胞白血病/淋巴瘤 （ATLL）和Sézary综合征（SS）。本组疾病好发于老年人，男性相对多见，临床上具有异质性，病情复杂多样，可为惰性、无症状、进展缓慢，也可呈高度侵袭性、快速进展。MTL的病变以血液学异常为主，部分病例伴肝脾肿大、皮疹、淋巴结肿大。血液病理学检查是诊断此类疾病的关键，本文将对MTL的血液病理特点、诊断和鉴别诊断做一简要介绍。

 

免疫表型

 

胸腺后成熟T细胞表型，典型特点为：①不表达原始细胞标记，CD34-、TdT-、CD1a-；②通常无T细胞抗原的丢失，CD2+、CD3+、CD5+、CD7+；③通常TCL1+；④CD52通常强+，可作为阿仑单抗(Alemtuzumab)治疗靶点；⑤多表达CD4：其中CD4+/CD8-占60%，CD4+/CD8+占25%；CD4-/CD8+则占15%左右。CD4和CD8双表达时，强烈提示T-PLL。TCL1的表达可以通过流式细胞学或免疫组化方法，对于T-PLL亦有特异性。

 

细胞遗传学和分子生物学

 

最常见染色体异常为14q32/TCL1重排（＞90%），inv(14)(q11q32)(80%)和t(14;14) (q11;q32)(10%)导致TCRα和TCL1A/B基因并置，t(X;14)(q28;q11)（10%）导致TCRα和MTCP1基因并置。TCL1和MTCP1为同源性，具有癌基因的属性，活化后可诱导T细胞白血病的发生。其他常见的染色体异常包括：8号染色体异常（70%-80%），如idic(8)、t(8;8)、+8q、Iso8q；复杂核型（69%）；6号（33%）、17号（26%）染色体异常等。

    基因异常主要包括：TCL1（90%）、MTCP1（10%）、ATM（69%）、JAK1（8%）、JAK3（30%-42%）、STAT5B（21%-36%）。

 

诊断

 

2022年WHO第五版淋巴造血肿瘤分类采用了下列诊断标准（表1）：

 

诊断标准：3个主要标准全部满足，或满足前2个主要标准和1个次要标准（TCL1家族阴性T-PLL）

    免疫表型

    胸腺后成熟T细胞表型，典型特点为：①不表达原始细胞标记，CD34-、TdT-、CD1a-；②通常无T细胞抗原的丢失，CD2+、CD3+、CD5+、CD7+；③通常TCL1+；④CD52通常强+，可作为阿仑单抗(Alemtuzumab)治疗靶点；⑤多表达CD4：其中CD4+/CD8-占60%，CD4+/CD8+占25%；CD4-/CD8+则占15%左右。CD4和CD8双表达时，强烈提示T-PLL。TCL1的表达可以通过流式细胞学或免疫组化方法，对于T-PLL亦有特异性。

       细胞遗传学和分子生物学

      最常见染色体异常为14q32/TCL1重排（＞90%），inv(14)(q11q32)(80%)和t(14;14) (q11;q32)(10%)导致TCRα和TCL1A/B基因并置，t(X;14)(q28;q11)（10%）导致TCRα和MTCP1基因并置。TCL1和MTCP1为同源性，具有癌基因的属性，活化后可诱导T细胞白血病的发生。其他常见的染色体异常包括：8号染色体异常（70%-80%），如idic(8)、t(8;8)、+8q、Iso8q；复杂核型（69%）；6号（33%）、17号（26%）染色体异常等。

        基因异常主要包括：TCL1（90%）、MTCP1（10%）、ATM（69%）、JAK1（8%）、JAK3（30%-42%）、STAT5B（21%-36%）。

        诊断

       2022年WHO第五版淋巴造血肿瘤分类采用了下列诊断标准（表1）：

       诊断标准：3个主要标准全部满足，或满足前2个主要标准和1个次要标准（TCL1家族阴性T-PLL）

 

表1 T-PLL的诊断标准

 

          二、T大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）

 

        T-LGLL是一种少见的成熟淋巴细胞白血病，特点为外周血中大颗粒淋巴细胞的持续增多（>6个月），通常为2×10 ⁹/L-20×10 ⁹/L，病因不明。

         本病好发于老年人，就诊时中位年龄60岁（12-87岁），罕见发生于25岁以下。通常起病隐袭，病程进展缓慢。常表现为血细胞减少相关症状，最常见的是中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值?<1.8×10 ⁹/L）和贫血，少数病例合并纯红再障（PRCA），血小板减少不常见。本病与自身免疫性疾病关系密切，约20%的患者合并类风湿关节炎。

         形态学

         正常情况下，外周血中大颗粒淋巴细胞（LGL）约占10%-15%，包括T-LGL和NK-LGL两种，以T-LGL为主（约占LGL的80%）。LGL特点为成熟淋巴细胞，胞浆丰富、淡染，含有嗜天青颗粒，胞核轻度不规则。白血病性LGL与正常或反应性LGL形态上难以区分。

         T-LGLL骨髓受累相对较轻，单靠形态学识别较为困难。骨髓活检中的LGL与正常淋巴细胞相似，为小淋巴细胞。由于标本制备过程中组织收缩（制备后骨髓活检组织收缩约20%），切片中淋巴细胞胞浆极少或见不到胞浆，无法观察嗜天青颗粒。T-LGLL的骨髓活检典型表现为淋巴细胞的窦内分布，串珠或列兵样排列，伴有反应性淋巴细胞灶（CD4+细胞为主）。

         LGL的识别主要通过外周血涂片，外周血较骨髓受累明显且更利于观察胞浆中的嗜天青颗粒。骨髓活检中的小淋巴细胞（CD8+细胞毒性T细胞）窦内浸润，伴反应性淋巴细胞灶对于诊断有提示意义。少数T-LGLL病例可合并PRCA，对于具有PRCA表现者（贫血、骨髓中粒系和巨核系细胞增生而红系细胞缺乏），应密切关注外周血和骨髓中的LGL，除外T-LGLL合并PRCA的可能。

 

 

 

        对于外周血克隆性T-LGL增生，在排除感染、免疫等其他病因后方可考虑本病。诊断应结合临床表现、形态、免疫表型和分子生物学检查才能确定，应特别注意与以下疾病鉴别：①反应性或克隆性LGL增生。见于病毒感染、自身免疫性疾病、切脾、药物、造血干细胞移植后、CML和pH+ALL达沙替尼治疗后、AA、MDS、PCN和淋巴瘤等，可伴有反应性或克隆性LGL增生，若外周血和骨髓存在克隆性T-LGL，但不符合T-LGLL诊断标准，无明显病因，文献中称为“意义未明的克隆性T细胞增生（TCUS）”，应密切随查。②少数病例表型不典型，诊断具有挑战性。如γδT-LGLL需要与肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）鉴别，应结合临床特点和形态学、免疫表型、遗传学等仔细鉴别。③罕见T-LGLL病例淋巴结病变明显，单靠淋巴结活检可能会误诊为PTCL，NOS，应结合外周血和骨髓检查明确诊断。

 

        三、成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）

       由I型人类T细胞白血病病毒（HTLV-1）引发的CD4+T细胞（辅助T细胞）肿瘤。发生于成年人,平均年龄58岁。发病具有地域性，日本南部、加勒比海岛、我国福建省东部多见。

       包括4种临床亚型：急性、慢性、淋巴瘤样、闷燃型，最常见为急性型。除淋巴瘤样型外，其余三种类型均可累及外周血。急性型特点为白血病样表现，常伴显著的白细胞升高、嗜酸粒细胞增多、皮疹、多发淋巴结肿大、肝脾肿大、LDH升高以及高钙血症（伴或不伴骨破坏）。部分惰性ATLL可仅有白血病样表现，无其它症状。

        形态学

        肿瘤细胞呈多样性，可表现为多形性小细胞、中等大细胞、大细胞和间变型多种形态特点。典型的形态为胞体中等至大的细胞，核扭曲或分叶，“花细胞”（核呈多叶状）具有特征性。骨髓侵犯不明显，侵犯程度与外周血肿瘤细胞的负荷之间不成比例（外周血肿瘤细胞募集自其他器官，如皮肤）。

 

 

ATLL外周血涂片中的“花细胞”

 

ATLL骨髓活检中少量肿瘤细胞浸润（免疫组化CD3染色）

 

        免疫表型

        表达成熟T细胞标记，通常CD3+、CD2+、CD5+、CD4+、CD25+、CD52+、CCR4+，部分病例FOXP3+，CD30+ (大细胞)，CD7-、CD8-、 ALK-，不表达细胞毒分子。少数病例CD4-/ CD8+、CD4+/ CD8+或CD4-/ CD8-。

        细胞遗传学和分子生物学

        ATLL的基因改变很复杂，基因突变常涉及TCR/NF-κB 通路和免疫逃逸，常见突变基因是PLCG1，PRKCB，VAV1，IRF4，FYN，CARD11和STAT3。基因突变频率取决于ATLL的亚型，侵袭性亚型具有更多的遗传学异常，而STAT3突变在惰性亚型中更常见。

         诊断

        对T细胞淋巴瘤，尤其是CD4阳性T细胞淋巴瘤，应常规进行CD25染色并进行全面的免疫表型检测，密切关注外周血和骨髓表现（“花细胞”具有提示意义），同时进行HTLV检测（包括HTLV-1抗体和HTLV-1前病毒基因，后者是诊断的最可靠指标，能够证实病毒整合至肿瘤细胞）。

 

         四、Sézary综合征（SS）

        SS是具有白血病样表现的皮肤T细胞淋巴瘤，曾被认识是蕈样霉菌病（MF）的白血病变型，现已确认MF和SS为各自独立疾病；肿瘤细胞来源于循环中心记忆性T细胞（CD27+、CD45RA-、CD45RO+）。

       通常见于老年人（60岁以上）。典型表现为红皮病、多发淋巴结肿大、外周血出现脑回型核Sézary细胞（三联征）。SS与MF在形态学和免疫表型方面具有诸多重叠之处，但其病情进展迅速，病史通常很短。

         形态学 

        外周血中的Sézary细胞通常呈脑回型核，细胞核增大，扭曲、凹陷。骨髓可受累及，通常侵犯程度较轻，间质型分布。

        免疫表型  

       通常CD3+、CD2+、CD5+、CD7-、CD4+、CD8-、PD1+、CD26-。罕见表型为其他T细胞抗原的丢失，CD4-/CD8+或CD4+/CD8+。

        细胞遗传学和分子生物学

        细胞遗传学为非特异性，基因组的改变较为复杂，常见异常包括TP53和ARID1A基因缺失、染色体碎裂以及信号通路分子（CARD11、CCR4、PLCG1、BRAF、MAKP1、JAK、STAT）、表观遗传学调控因子（ARID1A、ZEB1、DNMT3A、TET2、CREBBP、KMT2D）和肿瘤抑制因子（CDKN2A、TP53）相关的基因突变。

        诊断 

        在结合临床病史的基础上，对所有标本（皮肤、外周血和淋巴结）进行分析，以明确诊断。皮肤的组织学变化可能非特异，与许多炎性皮肤病和MF的鉴别可能存在困难。外周血的免疫表型分析对于本病的诊断至关重要，以下一项或多项是外周血受累的证据：

①Sézary细胞≥1.0×10⁹/L；②CD4:CD8≥10；③一个或多个T细胞抗原的丢失（CD7-、CD26-）。

 

 

         五、总结

        成熟T细胞白血病通常具有典型的临床、实验室和血液病理学特征（表3），诊断时需要进行完善的血液学检查，通过形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查，对T细胞进行全面分析。

        本组疾病异质性强，临床与病理学表现复杂，诊断时尤其注意与感染、免疫等引起的克隆性T细胞增生、意义未明的克隆性T细胞增生（TCUS）和其他类型T/NK细胞淋巴瘤的白血病样改变进行鉴别。除外周血和骨髓检查外，还应尽可能进行髓外肿物（包括淋巴结、皮肤等）活检，在密切结合临床、实验室和影像学等检查的基础上做出正确诊断。

 

表3 成熟T细胞白血病的主要特征与鉴别要点

参考文献：

 

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6. 李晓艳，李凤丽，李慧兰等. 成年人T 细胞白血病／淋巴瘤2 例并文献复习.白血病·淋巴瘤，2022，31（12）749-751.