砥砺深耕 履践致远｜刘恩彬教授：如何诊断PMF
原发性骨髓纤维化 (PMF) 是一种 BCR/ABL1 阴性骨髓增殖性肿瘤 (MPN)，与其他 BCR/ABL1 阴性 MPN 相比，其总生存期更短，白血病转化率更高。PMF在临床、形态学及分子生物学方面与其他髓系肿瘤继发纤维化存在重叠之处,与淋巴瘤、转移性实体瘤、慢性感染、内分泌失调、自身免疫性疾病、代谢紊乱 、特定药物治疗等导致的骨髓纤维化需要鉴别，因此诊断具有挑战性。
一、定义与病理特点
PMF是由于造血干细胞的克隆性增殖导致的髓系肿瘤,特征为骨髓中异常巨核细胞和粒细胞的增殖，伴有反应性纤维结缔组织增生和髓外造血。大多数病例从最初的纤维化前期（pre-PMF），其特征是骨髓增生活跃，无或只有很少的网状纤维，逐步演变到显性纤维化期（overt-PMF），网状纤维或胶原增生明显，并且通常有骨硬化。
形态学上，PMF 的特征是骨髓增生活跃，异常巨核细胞和粒系细胞增生为主。巨核细胞通常呈密集的簇状分布，其定义为≥3 个巨核细胞背靠背存在，中间没有细胞。巨核细胞的突出表现为“球状”或“云朵样”的低分叶核形式，染色质凝集以及裸核或深染核。纤维化前期表现为无网状纤维增生至轻度纤维增生 (MF0或MF1)，而显性纤维化期纤维增生明显(MF2或MF3)。
二、临床特征
约1/3的患者诊断时无症状，仅有脾肿大或血象异常。通常在常规体检中偶然发现贫血或白细胞增多或血小板增多。纤维化前期通常表现为孤立性血小板增多。纤维化期为疾病晚期，血细胞减少与脾肿大相关，脾肿大导致腹部饱胀感和饱腹感增加。脾肿大的程度因疾病的阶段和病程而异，总体上，脾肿大在纤维化前期约为45%，在纤维化期约为80%。半数以上出现全身症状，包括疲乏、呼吸困难、体重减轻、盗汗、低热和恶病质。PMF患者的血栓形成不如真性红细胞增多症（PV ）或 原发性血小板增多症（ET） 患者常见。
三、分子特征
MPN 相关驱动突变是诊断 PMF 的主要标准之一。大多数患者 (90%) 携带 MPN 中3 种经典驱动突变中的一种：JAK2-V617F (50%-60%)， CALR (24%) 或 MPL (8%)，导致 JAK-STAT 靶基因的组成型激活。约 10%～15% 的患者不表达 3 种驱动突变中的任何一种，称为“三阴性”。JAK2/CALR/MPL 以外的突变，包括 ASXL1、SRSF2、IDH1、IDH2、EZH2、SF3B1 和 TET2（以及其他）有助于在三阴性 PMF 病例中确立克隆性。上述突变有助于支持 MPN 的诊断，但不具特异性，不能用于区分 PMF 与其他 MPN。基因突变类型和突变数量均已显示影响预后：CALR-1型突变①预后好，高分子风险异常包括 ASXL1、EZH2、SRSF2、IDH1、U2AF1Q157突变，三阴性PMF 预后差。
注①：CALR基因的突变类型主要包括1型和2型，1型突变为52碱基对缺失(p.L367fs*46)，多见于PMF, 2型突变为5碱基对插入(p.K385fs*47),多见于ET 。
四、诊断标准
表1.PMF的诊断标准（WHO,2016）
五、鉴别诊断
PMF主要与原发性血小板增多症（ET）和骨髓增生异常综合征伴纤维化（MDS-F）以及自身免疫性骨髓纤维化（AIMF）鉴别。
（一）如何区分Pre-PMF 和 ET？
Pre-PMF中的一部分病例可表现为孤立性血小板增多，容易误诊为 ET。二者的区分应全面评估临床与形态学特点，后者包括骨髓增生程度、粒红比例，特别是巨核细胞分布和形态（表2）。与显性 PMF （overt-PMF）相似，Pre-PMF的特征是粒细胞和巨核细胞增生，巨核细胞成簇分布，包括紧密簇；巨核细胞大小的多形性，核成熟异常，包括云朵样/球状核和奇异的细胞核、裸核或深染的细胞核。网状纤维染色示无纤维增生（MF0）或轻度纤维增生（MF1）。与pre-PMF 相比，ET骨髓增生正常或轻度活跃，巨核细胞增生明显。粒红细胞比例正常。巨核细胞呈特征性的“鹿角”形态，胞体大、分叶多。巨核细胞无多形性， 无核成熟异常（即云朵样核或深染核）。诊断时，轻度纤维增生在pre-PMF 中比在 ET 中更常见。
表2.原发性骨髓性纤维化-纤维化前期（pre-PMF）与原发性血小板增多症（ET）的鉴别
ET：骨髓增生正常或轻度活跃，巨核细胞胞体大、分叶多，呈“鹿角样”。
PV：全髓造血细胞增殖，巨核细胞呈多形性。
PMF：巨核细胞密集成簇，核异型，分叶少，呈“云朵样”与“奇异核”，并见裸核及核深染。
虽然骨髓活检检查对于区分ET和pre-PMF至关重要，但就诊时的临床和实验室检查可提供支持pre-PMF的线索。诊断pre-PMF 的次要标准，如贫血、白细胞增多、LDH 水平升高和脾肿大在 ET中并不常见。一些表现为血小板增多症的病例可能显示出 ET 和pre-PMF 重叠的总体临床和形态学改变，从而诊断为 MPN 无法分类（MPN-U）。此时应间隔一段时间，重复进行骨髓活检，以明确分型。
（二）如何区分 PMF 和 MDS-F？（表3）
MDS-F 占 MDS 病例的 10%～20%， 2016 年 WHO分类中未将其视为一个单独的实体（注：2022年WHO分类中成为MDS的一个独立亚型），预后不良。参照网状纤维分级系统，MDS 伴有 MF≥2 时才归类为 MDS-F。MDS-F 的特点为外周血血细胞减少，骨髓通常增生活跃伴巨核细胞增多和显著的发育异常。纤维化常导致骨髓穿刺涂片被血液稀释，有核细胞稀少。尽管巨核细胞增生和显著的纤维化与 PMF 相似，但 MDS-F 中巨核细胞胞体小、分叶少，常有微型巨核细胞。密集的巨核细胞簇并不常见，通常无核成熟异常。JAK2、CALR 和 MPL 突变仅见于5%～10%的MDS-F。47% 的MDS-F病例中检测到 TP53 突变。MDS-F通常原始细胞增多，符合 MDS 伴原始细胞增多 (MDS-EB) 的标准。白细胞增多和 LDH 升高可能与 PMF 相似；而脾肿大在 MDS-F 中明显不常见。
MDS-F：增生活跃，红系增生，巨核细胞增多，伴发育异常：胞体小、分叶少。
1、MDS-F：网状纤维染色示纤维化，MF-2。
2、免疫组化CD34染色示原始细胞增多。
（三）如何区分 AIMF 和 PMF？（表3）
AIMF 的特点为弥漫性骨髓纤维增生、自身免疫现象、对甾体类药物或其他免疫抑制剂治疗有效、通常预后好。通常发生于自身免疫性疾病患者，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、 桥本甲状腺炎、自身免疫性肝炎和埃文斯综合征（继发性 AIMF）；也可仅存在自身抗体而无明确疾病（原发性 AIMF）。
AIMF 患者通常表现为血细胞减少，外周血涂片通常缺乏幼红幼粒细胞或泪滴红细胞。骨髓通常增生活跃，红系细胞增生明显。巨核细胞数量可增多，胞体大小不一，无密集成簇或核成熟异常。网状纤维通常轻度增生 (MF-1)。常见淋巴细胞聚集，主要由 T 细胞组成，可见反应性浆细胞增多。小部分AIMF病例可能表现出 PMF 中常见的一种或多种特征，如粒细胞增生或明显的纤维化 (MF≥2)，但缺乏PMF中密集的巨核细胞簇、巨核细胞核成熟异常和驱动突变（JAK2、CALR、MPL）或其他髓系克隆标记（ASXL1、EZH2、TET2、IDH1、IDH2、SRSF2、SF3B1）。脾肿大在 AIMF 中并不常见。对于外周血细胞减少患者，骨髓活检示纤维化和巨核细胞增生，但缺乏异常的巨核细胞形态和 MPN 驱动突变（JAK2、CALR 和 MPL）或其他克隆标记，应进行自身抗体检测，包括抗核抗体、直接抗人球蛋白试验（DAT）等，排除AIMF可能。
AIMF：增生活跃，红系增生，巨核细胞增多，形态正常，散在分布。
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1、AIMF：网状纤维染色示纤维增生，MF-1。
2、免疫组化CD20和CD3染色示淋巴细胞聚集灶中B和T细胞混合，以T细胞为主。
表3.PMF、AIMF和MDS-F的主要鉴别点
六、结语
PMF 的诊断需要结合形态学、临床和细胞遗传学/分子特征。骨髓形态在诊断中起着关键作用。制备充分、染色良好的骨髓活检切片对于诊断至关重要。虽然巨核细胞的形态有助于区分 PMF 与其他MPN 和其他与骨髓纤维化相关的疾病，但实验室和临床特征，包括脾肿大和 LDH 水平 ,对于PMF的诊断具有重要意义。在三阴性病例中，存在细胞遗传学异常和其他NGS 鉴定的体细胞突变可以在适当的临床和形态学背景下支持PMF的诊断。识别这些非驱动突变和细胞遗传学异常也有助于预后风险评估，从而为治疗决策提供参考。在缺乏驱动突变的情况下，必须考虑并仔细排除骨髓纤维化的其他病因。
（注：文中图片、图表和文字均来自/译自参考文献，文字部分略有改动）
作者：刘恩彬
参考文献：Prakash S，Orazi,A. How I diagnose primary myelofibrosis. Am J Clin Pathol，2022;157:518-530.
互 动 答 题
1. 巨核细胞的形态是区分PMF与其他类型MPN的重要指标，PMF中特征性巨核细胞形态特点为（ ）
A.侏儒巨核
B.胞体大、分叶多
C.核成熟异常（球状、云朵样）
D.核染色质疏松、核浆比例减小
2. PMF与ET的鉴别点不包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.巨核细胞的形态与分布
C.血小板计数
D.纤维增生分级
3. PMF与MDS-F的鉴别点包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.外周血出现幼红幼粒细胞
C.原始细胞比例
D.巨核细胞形态
4.PMF与AIMF鉴别点包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.巨核细胞形态
C.LDH水平
D.血细胞计数
专 家 介 绍
刘恩彬 教授
见康华美医学诊断中心病理室主任
1998-2020 中国医学科学院血液学研究所
2015-至今 见康华美医学诊断中心
从事血液病理诊断工作近三十年，擅长各种血液病的病理诊断。尤其对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、急慢性白血病及淋巴瘤的病理诊断造诣精深。
搭建血液病理医师培养体系，近十余年授业育人，培养的血液病理诊断医师遍布国内各大三甲医院，填补了国内血液病理医师培养体系的空白，为中国血液病理诊断的学科发展贡献了中坚力量，引领着血液病理诊断体系的精准化。目前带领受过专科培训的血液病理医师团队，每年完成骨髓活检诊断三万余例、淋巴瘤诊断三千余例。积累了丰富的血液病理诊断经验，拥有庞大的血液病例样本库。
凭借多年的病理诊断经验与深入的学科研究，以第一作者身份参编多部血液病理学专著及论文。日常工作中经常参与各医疗机构疑难病例专家会诊，在同行与临床医生中享誉全国。
互动答题
1. 巨核细胞的形态是区分PMF与其他类型MPN的重要指标，PMF中特征性巨核细胞形态特点为（ ）
A.侏儒巨核
B.胞体大、分叶多
C.核成熟异常（球状、云朵样）
D.核染色质疏松、核浆比例减小
2. PMF与ET的鉴别点不包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.巨核细胞的形态与分布
C.血小板计数
D.纤维增生分级
3. PMF与MDS-F的鉴别点包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.外周血出现幼红幼粒细胞
C.原始细胞比例
D.巨核细胞形态
4.PMF与AIMF鉴别点包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.巨核细胞形态
C.LDH水平
D.血细胞计数
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1. 巨核细胞的形态是区分PMF与其他类型MPN的重要指标，PMF中特征性巨核细胞形态特点为（ ）
A.侏儒巨核
B.胞体大、分叶多
C.核成熟异常（球状、云朵样）
D.核染色质疏松、核浆比例减小
2. PMF与ET的鉴别点不包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.巨核细胞的形态与分布
C.血小板计数
D.纤维增生分级
3. PMF与MDS-F的鉴别点包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.外周血出现幼红幼粒细胞
C.原始细胞比例
D.巨核细胞形态
4.PMF与AIMF鉴别点包括（ ）
A.骨髓增生程度
B.巨核细胞形态
C.LDH水平
D.血细胞计数
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