2022年第5版《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》更新解读-克隆性造血及MPN
第5版《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》发布在即，近期《leukemia》杂志发文系统性介绍了新版中髓系肿瘤、组织细胞/树突细胞肿瘤、淋巴系统肿瘤的分类框架和更新内容，见康华美实验室将以疾病为专题,为您详细解读相关进展。
新分类遵循基于谱系的框架，从良性到恶性，并向下分支到类别、家族、类型（疾病/肿瘤）和亚型。在可能的情况下，系统地应用了三个属性，包括：谱系+主要临床属性+主要生物学属性。而谱系的属性依赖于流式细胞学和/或免疫组织化学的免疫表型分析；主要临床属性是未治疗前疾病的一般特征，包括诸如急性、慢性、血细胞减少（骨髓增生异常）和血细胞增多（骨髓增殖）等描述。主要生物学属性包括基因融合、重排和突变。新版WHO是基于一套决策支持指南来确定某种疾病的新亚型分类，包括：(1) 具有明确致癌机制的独特分子或细胞遗传学特征；(2) 不符合其他具有明确遗传学异常的肿瘤类型下的亚型标准；(3) 具有明显的病理和临床特征，包括但不限于对治疗干预的反应；并且(4) 至少两份由不同研究小组发表的高质量同行评审论文。
第5版WHO分类整合了形态学（细胞学和组织学）、免疫表型、分子和细胞遗传学数据，在沿用旧版本分类原则的基础上，增加了分子定义的疾病类型和亚型的数量。新版本推荐使用双冒号(::)来表示融合基因，例如 PML::RARA。
克隆性造血更新内容
克隆性造血 (CH) 泛指来自突变的多能干/祖细胞的细胞群，在没有无法解释的血细胞减少、血液肿瘤或其他克隆性疾病的情况下具有选择性生长优势。CH的发病率随着年龄的增长而增加。自上一版分类以来，在CH 的分子遗传学和公共卫生影响方面取得了重大进展，包括认识到它们与总体死亡率增加、心血管疾病和髓系恶性肿瘤的关联。
潜质未定的克隆性造血 (CHIP) 定义为：血液或骨髓中检测到VAF≥2%（男性X连锁基因突变为≥4%）的髓系恶性肿瘤相关基因体细胞突变，但无血液疾病或无法解释的血细胞减少。目前尚不清楚较低水平变异的意义。
意义未明的克隆性血细胞减少症 (CCUS) 定义为：持续性一系或多系血细胞减少并检测到CHIP，血细胞减少无法通过血液学或非血液学疾病解释，并且不符合明确的髓系肿瘤的诊断标准。CCUS、MDS 和 MDS/MPN 的血细胞减少定义一致,包括:贫血（男性Hb <13 g/dL和女性Hb<12 g/dL），白细胞减少（中性粒细胞绝对计数 <1.8×109 /L）和血小板减少（血小板 <150×109 /L）。
克隆性造血更新要点：
* CH被认为是髓系疾病的前期状态。
* 正式定义了CHIP和CCUS的概念。
MPN更新内容
表1列出了骨髓增殖性肿瘤(MPN)的分类。主要类型与以前的版本基本保持不变。MPN的初步诊断仍然依赖于临床特征、分子诊断和骨髓活检形态学评估。大多数MPN患者被诊断为慢性期(CP)，可能发展为因继发性细胞遗传学和/或分子变异累积而导致的急变期(BP)。
表1 新版MPN分类
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具体更新细节如下：
1. 对CML危险因素进行细化，取消加速期
t(9;22)(q34;q11)引起的BCR::ABL1融合导致CML发生。未使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗之前，CML分为两期或三期:惰性的慢性期（CP），急变期（BP），有或无介于两者之间的加速期（AP）。通过TKI治疗和精细的疾病监测，疾病进展至晚期的发生率降低，CML患者10年总生存率为80%-90%。因此，AP这一定义变得不再重要，ABL1激酶突变和/或额外的细胞遗传学异常引起的耐药以及进展为BP是疾病的关键属性。因此，在当前的分类中，AP被去掉，以强调与CP进展和TKI耐药相关的高风险特征。BP的标准包括：(1)外周血或骨髓中髓系原始细胞≥20%；或(2)存在原始细胞髓外增殖；或(3)外周血或骨髓中原始淋巴细胞增多。原始淋巴细胞的最佳临界值和低水平B淋巴母细胞的意义尚不清楚，需要进一步的研究。
2. BCR::ABL1阴性MPN的诊断标准略有改变
第5版WHO分类仍强调根据之前建立的诊断标准区分真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF），并略有改进。这三类的区分需要基于外周血检查、分子数据及骨髓形态学评估结果综合分析，任一单独的参数都不具备足够的诊断特异性。
PV的主要诊断标准包括血红蛋白浓度和/或红细胞比容升高，伴有骨髓三系造血细胞增生（全髓增殖）和多形性成熟巨核细胞，以及JAK2 p.V617F或JAK2第12号外显子突变。由于用51Cr标记的红细胞来测定红细胞容积升高在常规临床应用中已不常见，因此诊断标准中已将其取消。
ET的诊断标准没有改变。
PMF的特征是骨髓中异常巨核细胞和粒细胞增生，纤维化期与成纤维细胞的多克隆增加相关，这导致继发性网状纤维和/或胶原纤维增生性骨髓纤维化、骨硬化和髓外造血。识别PMF纤维化前期仍有必要，不仅要与ET和PV鉴别，还要与纤维化期PMF鉴别。使用可重复和标准化的指标对骨髓纤维化和脾脏大小进行连续监测仍然重要，特别是对于接受JAK1/2抑制剂治疗的患者。在少数病例中，PV和ET可进展至AP（原始细胞占10%-19%）和BP（原始细胞≥20%），但PMF中更常发生白血病转化，纤维化期PMF患者无白血病生存期比纤维化前期PMF患者短。
虽然JAK2、CALR和MPL突变被认为是驱动突变，但在超过半数的MPN患者中发现了其他基因的突变，尤其是TET2、ASXL1和DNMT3A。剪接调控因子（SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2）和染色质结构、表观遗传功能和细胞信号传导调控因子（如EZH2、IDH1、IDH2、CBL、KRAS、NRAS、STAG2、TP53）的突变不常见。与PV和ET相比，这些额外的突变在PMF和晚期疾病中更常见，其中一些与不良预后相关（如PMF中的EZH2、IDH1、IDH2、SRSF2、U2AF1和ASXL1突变）。
慢性中性粒细胞白血病（CNL）是一种BCR::ABL1阴性的MPN，其特征为外周血中中性粒细胞持续增多（白细胞计数≥ 25×109/L，杆状及分叶核粒细胞≥80%），骨髓增生明显活跃，中性粒细胞增殖，以及肝脾肿大。CSF3R突变在本病中很常见，见于> 60%的病例.
慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）是一种多系统疾病，其特征是形态异常的嗜酸性粒细胞和嗜酸性前体细胞持续克隆增殖，导致血液和骨髓中嗜酸性粒细胞持续增多。
CEL的诊断标准稍做修改：(1)定义持续性嗜酸性粒细胞增多症所需的时间间隔从6个月减少到4周；(2)增加了对克隆性和异常骨髓形态（如巨核细胞或红系细胞发育异常）的要求；(3)删去原始细胞增多（外周血中≥ 2%或骨髓中5%-19%）,以克隆性异常取代。这些标准更加明确了CEL与特发性高嗜酸性粒细胞综合征、意义不明的高嗜酸性粒细胞增多症之间的区别。由于CEL的标准能够很好的将其与其他嗜酸性粒细胞增多相关疾病相鉴别，因此不再需要限定词“非特指型 (nos)”，并从命名中略去。
与以前的版本一样，MPN非特指型 (MPN-NOS) 是指具有MPN的临床、实验室、形态学和分子特征，但缺乏任何特定MPN类型的诊断标准或具有不同MPN类型的特征重叠的病例。
3. JMML被认为是一种早期儿童MPN，常与胚系致病基因突变有关
幼年型粒单核细胞白血病（JMML)是一种发生于儿童早期的造血干细胞来源的骨髓增殖性肿瘤。至少90%的病例的发病机制涉及RAS通路的过度激活。JMML的诊断需结合临床、实验室和分子标准。
更新的诊断标准包括：(1)无KMT2A重排；(2)去除以7号染色体单体为细胞遗传学标准；(3)强调诊断性分子检测的重要性，特别是那些旨在证明RAS通路激活的检测。
JMML的遗传学背景在危险度分层和治疗决策中发挥着重要作用。由PTPN11体细胞突变和伴神经纤维瘤病1型的胚系致病性变异引发的病例是最具侵袭性的类型，而与CBL胚系致病突变相关的一些病例偶尔会自发缓解。将JMML纳入MPN中反映了其分子发病机制，该疾病实际上不存在真正的骨髓增生异常肿瘤的特征。
MPN疾病更新要点：
* CML分期合并为慢性期和急变期，强调慢性期的风险特征。
* 更新了CEL的诊断标准，略去了nos。
* JMML被归为骨髓增殖性肿瘤。
肥大细胞增多症更新内容
肥大细胞增多症包括一组罕见的异质性肿瘤，其特征是异常肥大细胞在多器官或组织中聚集，通常由KIT受体的组成性激活驱动。肥大细胞增多症的病理机制复杂，临床特征广泛，可能受合并症的影响。重要的合并症包括IgE介导的过敏、维生素D缺乏和精神、心理或心智问题。该疾病仍可分为三种类型：系统性肥大细胞增多症（SM），皮肤肥大细胞增多症（CM）和肥大细胞肉瘤（MCS）。
>90%的SM患者可以检测到KIT基因816号密码子的体细胞点突变。其他罕见的KIT激活变异包括细胞外（如8号外显子上密码子419处缺失或9号外显子上A502_Y503dup缺失）、跨膜（如KIT p.F522C）或近膜（如KIT p.V560G）结构域，可在<1%的晚期SM中检测到，但在慢性SM居多。大多数晚期SM和KIT p.D816V患者伴有其他体细胞突变，最常见的是TET2、SRSF2、ASXL1、RUNX1和JAK2。在这些患者中可检出相关的血液肿瘤（通常为髓系）。
SM的诊断标准已做修改。CD30表达和任何导致配体非依赖性激活的KIT基因突变已作为次要的诊断标准。基线血清类胰蛋白酶水平>20 ng/ml是次要的诊断标准，并应在遗传性α-类胰蛋白酶血症的情况下进行调整。此外，骨髓肥大细胞增多症已成为SM的一个单独亚型，其特征是没有皮肤病变和B征象，基线血清类胰蛋白酶低于125ng/ ml。经典的B征象（疾病负荷）和C征象（细胞减少）都有细微的改进。最值得注意的是，骨髓细胞或外周血白细胞中检出VAF ≥10% 的KIT p.D816V突变被纳入B征象中。
该分类识别出分化良好的系统性肥大细胞增多症（WDSM）是一种可发生于任何SM亚型的形态学模式，其特征是圆形、颗粒良好的肥大细胞，通常骨髓浸润严重。在大多数WDSM患者中，未检测到KIT p.D861V突变，肿瘤性肥大细胞通常CD25和CD2阴性，而CD30阳性。
表2 新版肥大细胞增多症分类
肥大细胞增多症更新要点：
* 肥大细胞增多症的诊断标准改进：CD30和任何KIT突变都作为次要诊断标准。
* 骨髓肥大细胞增多症是一种新的SM亚型。
* VAF≥10%的KIT D816V突变被纳入B征象。
撰稿：王哲 陈斌
审核：刘恩彬 颜晓燕